Страховые представители III уровня начали работу

Цели проекта, реализация которого началась в июле 2016 года, - обеспечение и защита прав застрахованных граждан, их информационное сопровождение на всех этапах получения медицинской помощи, в том числе при проведении профилактических мероприятий, повышение уровня информированности граждан об их возможностях и правах в системе ОМС.

Страховые представители III уровня – это высококвалифицированные специалисты с высшим медицинским образованием и опытом в практическом здравоохранении не менее 5 лет. В их задачи входит:

• Участие в разрешении спорных ситуаций, возникающих между пациентом и медицинской организацией непосредственно в процессе получения медицинской помощи, с целью принятия мер, направленных на соблюдения прав граждан;

• Взаимодействие с застрахованным лицом и медицинской организацией по фактам нарушения профиля и сроков осуществления плановых госпитализаций;

• Отбор случаев для проведения тематических экспертиз по фактам несостоявшихся плановых госпитализаций по причине отсутствия медицинских показаний;

• Проведение экспертизы качества или медико-экономической экспертизы оказания медицинской помощи в рамках рассмотрения обращений застрахованных лиц;

• Индивидуальное сопровождение застрахованных лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями, лиц, поставленных на диспансерное наблюдение после стационарного лечения с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения, онкозаболеваниями, с целью информирования о необходимости постановки на диспансерный учет в связи с заболеванием, и установленной частоте наблюдения;

• Контроль своевременности явки и напоминание о необходимости своевременного прохождения диспансерных осмотров застрахованными лицами, подлежащими диспансерному наблюдению;

• Мониторинг потребления медицинской помощи лицами, состоящими на диспансерном наблюдении: повторные вызовы скорой медицинской помощи и случаи экстренной госпитализации в краткий срок по одному поводу, разъяснительная работа о необходимости своевременного обращения к участковому врачу. Проведение тематических экспертиз по указанным случаям;

• Участие в работе школ здоровья и привлечение к участию в их мероприятиях застрахованных лиц, имеющих II группу здоровья.

Предварительные итоги работы института страховых представителей:

За полтора года, прошедшие с начала внедрения института страховых представителей, у граждан сформировался определенный кредит доверия к ним, как к своим помощникам. Об этом свидетельствуют и изменения в  структуре обращений к страховым представителям. Если раньше граждане обращались в свои страховые компании в основном по вопросам полисного обеспечения, то теперь все чаще вопросы связаны с организацией медицинской помощи, например, работой медицинских организаций, видом, качеством и условиями предоставления медицинской помощи по ОМС, выбором медицинской организации в системе ОМС. Число таких обращений в целом по РФ возросло на 25 %.  Только доля устных обращений за консультациями выросла на 9,4% (3 кв. 2016 и 3 кв. 2017 г. данные ФФОМС).