Жизнь как управление рисками

— Александр Владимирович, вы эксперт федерального уровня, и вопросы к вам соответствующие. Сегодня много говорится о необходимости реформы здравоохранения, о роли государства на этом пути, об ответственности врачебного сообщества и, конечно, о роли пациента. В теории все звучит слаженно, но на деле мы видим несовпадение интересов участников процесса: у каждого свои страхи, своя зона безопасности и приоритеты. Возможно ли найти баланс?

— Давайте начнем с того, что выхода у нас нет. Нам все равно нужно найти такой баланс между врачом, государством и здравоохранением. И этот процесс, по сути, уже идет. Очень активную позицию относительно соблюдения интересов врачебного сообщества занимает Леонид Михайлович Рошаль и возглавляемая им Национальная медицинская палата. Проводится большая работа Всероссийским союзом пациентов, публичное проявление которой

— Всероссийские конгрессы пациентов. Кстати сказать, в этом году прошел уже одиннадцатый, и могу сказать, что при активном участии Министерства здравоохранения Российской Федерации, там также поднимались вопросы оказания медицинской помощи, но уже с точки зрения пациента. С третьей стороны, вопрос решается соответствующими профильными комитетами в органах законодательной исполнительной власти, я имею в виду Государственную Думу,

— Комитетом по здравоохранению, возглавляемым Дмитрием Анатольевичем Морозовым, и Комитетом по социальной политике Совета Федерации, возглавляемым Инной Юрьевной Святенко в Совете Федерации Р Ф. Также активное участие в работе принимают Департамент здравоохранения и социального развития Правительства Российской Федерации, Администрация Президента Российской Федерации.

Работа ведется на всех уровнях. Процесс идет, он не яркий, не публичный, что, наверное, очень хорошо, но он рабочий и продуктивный. Все основные законодательные инициативы, приказы Минздрава Российской Федерации проходят через согласование в Национальной медицинской палате. Там обсуждаются все ключевые моменты, и уже НМП ведет со своими экспертными группами диалог, рассылает документы для контроля, общения, получения замечаний. Все работают четко, конкретно и последовательно.

— В связи с ковидом система перегружена, многие пациенты остаются наедине со своими болезнями. И самодисциплина, и комплаентность — они выходят на первый план. Как строится работа с пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями?

— Многогранный вопрос. Давайте начнем вот с чего. Прежде чем внедрить что-либо хорошее, и это касается не только медицины, нужно изменить к этому процессу отношение в трех категориях участников: у лиц, принимающих решение, у лиц, выполняющих решение, и у лиц, потребляющих результат. То есть для того, чтобы все заработало четко и слаженно, мы должны достичь понимания у организаторов здравоохранения, у врачей и у пациентов.

Сейчас в Российской Федерации реализуется девять федеральных проектов, относящихся к Национальному проекту здравоохранения. Три ведущих — это первичная медико-санитарная помощь, борьба с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями.

И, несмотря на то, что в стране бушует эпидемия COVID-19, отрасль продолжает развиваться. Это, может быть, не так ярко видно публично, поскольку люди просто работают и честно делают свое дело, но и сосудистые центры открываются, и логистика работы совершенствуется, и национальные медицинские исследовательские центры, возглавляемые Сергеем Анатольевичем Бойцовым и Евгением Владимировичем Шляхто, продолжают курировать регионы, сталкиваясь со сложностями, проблемами, задержками, и вопреки сложностям успевают заниматься разработкой необходимого количества клинических рекомендаций лечения основных неинфекционных сердечно-сосудистых заболеваний и, что немаловажно, переводом этих клинических рекомендаций в стандарты оказания медицинской помощи по профилю. Эта работа велась планомерно и будет вестись дальше, несмотря ни на какие сложности. 

— А пациенты сами понимают, что сейчас от их образа жизни многое зависит? Перестроилось немного отношение или нет?

— Это отношение перестраивается, но с огромным трудом. Пациент ожидает от врача легкого и незатратного со всех сторон решения проблемы со здоровьем, он хочет, чтобы было как в фильме «Бриллиантовая рука»: «Достаточно одной таблэтки!». Принял, желательно 1 раз, и чтобы все проблемы долой. Так не бывает!

Всегда необходимы усилия всех участников процесса — и системы здравоохранения, и пациента. Система развивается! То, что раньше считалось эксклюзивом, сейчас делается по дежурству: пациента доставляют с стационар, делают коронароангиографию, стентируют пораженный сосуд. Это действительно так, и к этому быстро привыкаешь, как к данности, но ведь мы помним, как было, и нам есть с чем сравнить.

При этом пациенты почему-то забывают, проблема закладывается лет за 15−20 до катастрофы. Минздрав всеми возможными способами предупреждает: «Не пей, не кури, веди здоровый образ жизни», приглашает на профилактические осмотры, берет под диспансерное наблюдение, и, в итоге, вынужден обеспечить 90 минут с момента поступления в стационар до постановки стента.

— Как вы относитесь к тому, что ряд стран на уровне государственных решений начал движение к бездымным технологиям? И нужно ли в России изменение законодательства для перехода на более щадящие системы? В первую очередь речь идет о тех, кто много лет курил, и бросать резко нет возможности. Речь также идет и о молодежи: для нее запрет как форма диалога категорически не действует.

— Я так понимаю, что речь зашла о курении и альтернативных средствах доставки никотина в организм. В Российской Федерации исторически сложилась достаточно жесткая система борьбы с подобного рода привычками. Не надо напоминать, что много лет назад у нас очень спокойно и очень жестко боролись с наркоманией. Во всем мире переходили на какие-то альтернативные технологии, лекарственные назначения, имеющие схожее действие и тем самым снимающее с героиновой иглы. В Советском Союзе действовал какой метод? Было очень просто. Заперли, отобрали — и все.

И сейчас, начав правильную, осознанную борьбу с табакокурением, мы поставили перед собой привычную категоричную цель — «ограничение и полное прекращение табакокурения и иных способов доставки никотина». Хорошо это или плохо? Если бы вы мне этот вопрос задали лет 20 назад, когда я заканчивал медицинский институт, я бы сказал: «Да вы что, курение — это зло, прекратить сразу», меня этому учили.

Прожив еще 25 лет, я несколько меняю свою точку зрения. Потому что нет, к сожалению, на свете чисто белого и чисто черного. Приведу маленький пример. Мы все прекрасно знаем, что капля никотина убивает лошадь. Известный же пример? А как вы отнесетесь к тому, что в мире идет исследование, которое изучает потенциально положительные эффекты введения в организм никотина для профилактики деменции и болезни Альцгеймера?

То есть невозможно однозначно сказать, что это сразу плохо, а это сразу хорошо. Можно разобрать различные способы доставки никотина и потенциальный риск каждого. Ну, например, если человек традиционно получает никотин, выкуривая сигарету. Но мы с вами прекрасно знаем, что, во-первых, сигарета сигарете рознь.

Одно дело купить папиросу производства безымянного завода где-нибудь в Астраханской области, а другое — известный международный бренд, это две большие разницы. Третье дело — купить сигару, например «Ромео и Джульетта», или какой-то хороший элитный трубочный табак.

Но в любом случае, и в том, и в другом, и в третьем, к человеку в организм помимо никотина, ради которого мы курим трубку, сигарету или сигару, будут попадать продукты горения, многие из которых способствуют развитию онкологических заболеваний. Итак, запретить курить? Ну, давайте запретим курить. Все равно страждущие найдут что курить, где курить, а нам понадобится отдельная структура, которая займется контролем. А это уже другие деньги, другое количество людей.

Общаешься с онкологами, и те рассказывают, что у некоторых пациентов после тяжелейшей проведенной операции в онкологическом стационаре первый вопрос не «Доктор, я буду жить?», а «Можно закурить?». Или не «Сколько я буду жить?», а «Когда мне можно покурить?».

И в этой ситуации нам нужно все равно находить какие-то интеллигентные, приемлемые решения, которые позволят получить максимальную выгоду для здоровья нашего пациента, при этом минимизировав его риски.

У меня сколько раз были ситуации: человек перенес инфаркт, я ему рекомендую бросить курить, он собирает волю в кулак, начинает действовать решительно и жестко, но при этом становится таким дерганым и нервным, что никакие пластыри, замещающие поступление никотина, никакие таблетки, никакие жвачки, лекарственные препараты не могут его из этого состояния вывести.

У него жесткий стресс, высокое артериальное давление, и я иду на попятную, разрешаю ему выкуривать не по две пачки в день, а десять сигарет, и — о чудо! — давления нет, психические функции нормализованы. Я понимаю, что это абстинентный синдром, я могу его ломать дальше, но встает вопрос: а переживет ли он ее, не заработает ли себе инсульт на очередном подъеме артериального давления?

И эта реакция организма будет связана не с прямым воздействием табака, а с тем, что в организме идет большая перестройка обменных процессов, которые раньше были заточены на непременное участие в них того же никотина. Я в этом отношении стараюсь быть очень аккуратным, очень осторожным. Здесь реально невозможно сказать: «Поезд, стой, раз-два». — А переход на бездымные технологии способствует тому, чтобы снижалась эта привычка?

— Понимаете, в чем дело. Переход на бездымные технологии, по крайней мере, по той информации, которая есть у меня, позволяет нам направлять в легкие пациента, во-первых, гораздо меньше дополнительных компонентов табачного дыма. А кто доказал, что именно этот компонент табачного дыма вызывает ту или иную проблему? Мы же говорим о табачном дыме в целом.

И я неслучайно привел данные по проводимому исследованию на тему Альцгеймера. Человек курит для того, чтобы получить никотин, который встраивается во все его обменные процессы, но погибает он из-за этих дополнительных компонентов табачного дыма. Курение есть риск. Процитирую Уолтера Ристона: «Вся жизнь — управление рисками, а не исключение рисков». Вот и нам нужно научиться управлять рисками нашего пациента. Исходя из того, что медицина всегда выбирает между двух составляющих — плохо и очень плохо, то, когда из очень плохо получается сделать просто плохо, — это уже хорошо.

Поясню свою фразу. Мы лечим, пытаемся лечить, например, у пациента стенокардию. Назначаем ему препараты, модифицирующие всякие свойства крови, тот же самый аспирин, мы назначаем бета-блокаторы, мы назначаем ему нитраты. Скажите, пожалуйста, мы излечиваем пациента? Ни в коем разе, мы адаптируем его потребности к его возможностям: если пациенту нужно пробежаться, и он без бета-блокатора этого сделать не может, то на фоне приема бета-блокатора — сможет.

Мы что, бляшку убрали? Нет. Мы изменили кровоток в коронарном сосуде? Нет. Мы просто научили миокард работать в дефиците кислорода. И вот, постоянно балансируя на этих моментах, мы должны находить оптимальное решение для нашего пациента.

Это, к сожалению, далеко не всегда возможно уложить в рамки жестких, четких стандартов. Зачастую это как раз то, что отличает врачебную деятельность от четкого алгоритмического подхода в работе математика. У нас все равно остается некая доля искусства. Но это то, чем надо пользоваться, это то, на что нужно ориентировать врачей.